Effect of non-invasive ventilation after extubation in critically ill patients with obesity in France: a multicentre, unblinded, pragmatic randomised clinical trial

BACKGROUND

Non-invasive ventilation (NIV) and oxygen therapy (high-flow nasal oxygen [HFNO] or standard oxygen) following extubation have never been compared in critically ill patients with obesity. We aimed to compare NIV (alternating with HFNO or standard oxygen) and oxygen therapy (HFNO or standard oxygen) following extubation of critically ill patients with obesity.

METHODS

In this multicentre, parallel group, pragmatic randomised controlled trial, conducted in 39 intensive care units in France, critically ill patients with obesity undergoing extubation were randomly assigned (1:1) to either the NIV group or the oxygen therapy group. Two randomisations were performed: first, randomisation to either NIV or oxygen therapy, and second, randomisation to either HFNO or standard oxygen (also 1:1), which was nested within the first randomisation. Blinding of the randomisation was not possible, but the statistician was masked to group assignment. The primary outcome was treatment failure within 3 days after extubation, a composite of reintubation for mechanical ventilation, switch to the other study treatment, or premature discontinuation of study treatment. The primary outcome was analysed by intention to treat. Effect of medical and surgical status was assessed. The reintubation within 3 days was analysed by intention to treat and after a post-hoc crossover analysis. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT04014920.

FINDINGS

From Oct 2, 2019, to July 17, 2021, of the 1650 screened patients, 981 were enrolled. Treatment failure occurred in 66 (13·5%) of 490 patients in the NIV group and in 130 (26·5%) of 491 patients in the oxygen-therapy group (relative risk 0·43; 95% CI 0·31-0·60, p<0·0001). Medical or surgical status did not modify the effect of NIV group on the treatment-failure rate. Reintubation within 3 days after extubation was similar in the non-invasive ventilation group and in the oxygen therapy group in the intention-to-treat analysis (48 (10%) of 490 patients and 59 (12%) of 491 patients, p=0·26) and lower in the NIV group than in the oxygen-therapy group in the post-hoc cross-over (51 (9%) of 560 patients and 56 (13%) of 421 patients, p=0·037) analysis. No severe adverse events were reported.

INTERPRETATION

Among critically ill adults with obesity undergoing extubation, the use of NIV was effective to reduce treatment-failure within 3 days. Our results are relevant to clinical practice, supporting the use of NIV after extubation of critically ill patients with obesity. However, most of the difference in the primary outcome was due to patients in the oxygen therapy group switching to NIV, and more evidence is needed to conclude that an NIV strategy leads to improved patient-centred outcomes.

FUNDING

French Ministry of Health.

APPORTS DE LA THEORIE DE L ATTACHEMENT DANS L ANALYSE DE LA RELATION DE SOIN EN MEDECINE GENERALE. EXEMPLE DE PATIENTS TOXICOMANES

Introduction. La relation de soins pose des questions épistémologiques à ceux qui s’y engagent. Sa construction est difficile avec les patients toxicomanes. En médecine générale (MG), comment rendre compte des processus psychodynamiques en jeu et de leur portée thérapeutique éventuelle ? Objectifs. Explorer les relations de soins de patients toxicomanes au regard des principes de la théorie de l’attachement. Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés avec des patients toxicomanes de plus de 30 ans suivis en MG réalisée entre 2018 et 2019 en Anjou (France). Edicode a permis de déterminer le mode d’attachement des patients. Cet outil validé identifie, à partir du discours d’une personne, son mode d’attachement sécure ou insécure (détaché ou préoccupé). Une analyse inductive a permis d’étudier la qualité de la relation de soins. Résultats. Sept patients suivis par 7 médecins ont été interviewés. Edicode a identifié les trois modes d’attachement adulte : sécurisé, détaché et préoccupé. La qualité de la relation de soins a été analysée dans les trois groupes. Pour le groupe sécure, la distance affective avec le médecin permettait de pouvoir compter sur lui sans en dépendre. Pour le groupe détaché, la relation paraissait distante, émotionnellement désinvestie. Pour le groupe préoccupé, une relation peu distanciée témoignait d’une dépendance affective. Conclusion. Un attachement insécure exposait à la pérennisation de conduites addictives. La sécurité ou l’insécurité n’étaient pas des caractéristiques d’un individu ou d’un groupe mais un déterminant de la relation que peut engager une personne avec une autre. Tolérer la demande de sécurisation des patients toxicomanes favorisait une dynamique compréhensive et autorisait de nouvelles expériences intersubjectives. La théorie de l’attachement proposait un cadre d’analyse conceptuelle pertinent pour explorer les effets de la relation de soins en MG et pourrait constituer une nouvelle base de réflexion pour comprendre la clinique du lien intersubjectif au-delà des problématiques addictives.