S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGVS

Bilanzierte Diäten – Schlüsselfragen für die Verkehrsfähigkeit: Definition von Diätmanagement und wissenschaftlicher Beleg der Zweckbestimmung

Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diät) werden für die Ernährung von Patienten entwickelt und sind für das Diätmanagement bei einer Erkrankung/Beschwerde/Störung bestimmt. Über die Verkehrsfähigkeit dieser Lebensmittelkategorie, vor allem der Untergruppe der bilanzierten Diäten, die nicht zur ausschließlichen Ernährung gedacht sind (sogenannte ergänzende bilanzierte Diäten), wird seit einigen Jahren kontrovers diskutiert. Dabei geht es vorrangig um die Frage, was unter den Begriffen „Diätmanagement“ sowie „sonstiger medizinisch bedingter Nährstoffbedarf“ zu verstehen ist. Aufgrund des Fehlens klarer Definitionen in den EU-weit gültigen Regularien ist aus sachverständiger Sicht der Begriff „Diätmanagement“ synonym mit „diätetische Behandlung“ bzw. „Ernährungsintervention“ zu sehen. Das Diätmanagement dient dazu, den besonderen Anforderungen gerecht zu werden, die bei den betroffenen Patienten an die Ernährung bzw. an bestimmte Nährstoffe gestellt werden. Angelehnt an Empfehlungen in medizinischen Leitlinien ist darunter eine individualisierte, definierte und gezielte Ernährungsmaßnahme mithilfe herkömmlicher oder künstlicher Ernährung zu verstehen. Ziel des Diätmanagements ist es, ein Nährstoffdefizit zu beheben/vorzubeugen oder eine (durch die Krankheit beeinträchtigte) Körperfunktion mit Hilfe von Nährstoffen aufrechtzuerhalten/zu verbessern. Wesentlich für diese spezielle Produktkategorie ist die notwendige Begründung der diätetischen Zweckbestimmung gemäß allgemein anerkannten wissenschaftlicher Daten. Die Ausgestaltung dieses Beleges liegt in der Verantwortung des Inverkehrbringers, die Entscheidung über die Verkehrsfähigkeit und die Eignung der Daten zur wissenschaftlichen Absicherung erfolgt durch die Überwachungsbehörden der einzelnen Bundesländer. Es ist empfehlenswert, sich bereits bei der Produktentwicklung mit den Anforderungen vertraut zu machen und im Vorfeld ein Dossier zu erstellen, das sich an den Leitlinien der EFSA orientiert.

[Acute liver failure-The importance of rapid diagnostics and early initiation of treatment]

Acute liver failure (ALF) is a rare disease with high mortality. It is defined as coagulopathy and encephalopathy in a person with a previously healthy liver. The etiology of ALF is a decisive prognostic factor and varies depending on the country of origin of the patient. Although in many countries the main triggers are hepatotropic viruses, in western industrial countries toxic medicinal causes and autoimmune phenomena predominate. The course of ALF runs through various phases. The complete picture of ALF can mostly no longer be casually treated but necessitates in particular timely contact with a transplantation center. If a causal treatment exists, the effectiveness is greatly dependent on the timing of initiation. In the best case scenario this can completely avoid liver damage. In the complete picture of ALF the main focus is on the intensive medical care of a threatening multiorgan failure. In this context new standards of treatment were established by studies on plasmapheresis.

[Medical nutrition therapy in intensive care medicine : Summary of the updated DGEM guideline]

The course of a critical illness is divided into several phases (early and late acute phase, post-acute phase) in which different metabolic processes take place. Accordingly, the medical nutrition therapy needs to be adapted to the patient's metabolic tolerance in each phase. When indicated, it should be started within 24 h. If oral administration is not possible, an enteral diet should be used. In individuals with contraindications, parenteral nutrition should be started. The target values for the diet of nonobese patients in the late acute phase are 24 kcal and 1.0 g protein (or 1.2 g amino acid) per kilogram bodyweight. The individual metabolic tolerance can be estimated based on the extent of insulin resistance and serum phosphate levels, and the nutrition therapy is adjusted accordingly.

[Treatment strategies for acute-on-chronic liver failure]

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a newly defined syndrome in patients with liver cirrhosis characterized by acute hepatic decompensation (jaundice, ascites, hepatic encephalopathy, bacterial infection and gastrointestinal bleeding), single or multiple organ failure and a high mortality (>15% within 28 days). The affected organ systems include not only the liver but also the circulation, lungs, kidneys, brain and/or coagulation. Pathophysiologically decisive is an uncontrolled inflammation that is induced by specific triggers and on the basis of previously (possibly not diagnosed) compensated as well as already decompensated liver cirrhosis leads to a severe systemic clinical syndrome, ACLF. The course during the first 72 h is decisive for the prognosis. In addition to treatment of the respective organ or system failure, the underlying triggers should be quickly identified and if necessary specifically treated. Often, however, these cannot (no longer) be determined with any certainty, in particular recent alcohol consumption as well as bacterial and viral infections play an important role. A specific treatment for the ACLF is (currently) not established. Some experimental approaches are currently being tested, including administration of granulocyte colony-stimulating factor (GCSF). Additionally, suitable patients should be presented to a liver transplantation center in a timely manner.

ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease

This update of evidence-based guidelines (GL) aims to translate current evidence and expert opinion into recommendations for multidisciplinary teams responsible for the optimal nutritional and metabolic management of adult patients with liver disease. The GL was commissioned and financially supported by ESPEN. Members of the guideline group were selected by ESPEN. We searched for meta-analyses, systematic reviews and single clinical trials based on clinical questions according to the PICO format. The evidence was evaluated and used to develop clinical recommendations implementing the SIGN method. A total of 85 recommendations were made for the nutritional and metabolic management of patients with acute liver failure, severe alcoholic steatohepatitis, non-alcoholic fatty liver disease, liver cirrhosis, liver surgery and transplantation as well as nutrition associated liver injury distinct from fatty liver disease. The recommendations are preceded by statements covering current knowledge of the underlying pathophysiology and pathobiochemistry as well as pertinent methods for the assessment of nutritional status and body composition.