Junctional epidermolysis bullosa with pyloric atresia: A case with favourable outcome

Epidermolysis bullosa with pyloric atresia associated with compound heterozygous ITGB4 pathogenic variants: Minimal skin involvement but severe mucocutaneous disease

We report a case of junctional epidermolysis bullosa with pyloric atresia (JEB-PA) with minimal skin involvement but severe protein-losing enteropathy and airway involvement. Genetic analysis revealed heterozygous mutations in the ITGB4 gene encoding integrin β4 protein. Parental testing confirmed inheritance of frameshift variant (c.794dupC) as maternal and splice site variant (c.1608C>T/p.Cys536Cys) as paternal. Immunofluorescence mapping of her skin revealed a subepidermal blister with decreased and frayed integrin β4 at both the floor and the roof of the blister, while the intestinal mucosa showed complete absence of integrin β4. We review the literature and discuss the differential expression of integrins in the skin and gastrointestinal tract, as well as the role of chronic inflammation in the pathogenesis of EB.

Über die Problematik der klinischen Entscheidungsfindung aufgrund von Fallbeschreibungen – ethische Implikationen am Beispiel eines Falls von Carmi Syndrom

Bei extrem seltenen Erkrankungen bilden Fallbeschreibungen oft die einzige Datengrundlage für klinische Entscheidungen. Das Carmi Syndrom ist eine seltene Kombination von Epidermolysis bullosa und Pylorusatresie. Während der Betreuung einer betroffenen Patientin fielen unterschiedliche Wahrnehmungen über die publizierten Mortalitätsraten auf. Daraufhin wurde die Hypothese untersucht, ob sich die kumulativen Mortalitätsraten von Einzelfallbeschreibungen und Mehrfachfallbeschreibungen unterscheiden, um so eine mögliche Verzerrung der Prognose in ihren Auswirkungen auf klinische und ethische Einschätzungen des Falls zu überprüfen.

Ein Mädchen wurde in der Schwangerschaftswoche 33 mit Carmi Syndrom geboren. Zusammen mit dem klinischen Ethikkomitee wurden Behandlungsoptionen diskutiert, einschließlich einer palliativen Behandlung oder einer operativen Gastrojejunostomie. Da etwa ein Drittel der in Fallbeschreibungen publizierten Kinder nach einer Operation überlebten, entschieden wir uns auch vor dem Hintergrund unsicherer Prognosen für das chirurgische Vorgehen. Die Patientin starb 4 Wochen später nach multiplen Komplikationen.

Die Datenbank PubMed wurde nach Publikationen über Carmi Syndrom durchsucht. Das Outcome von Einzelfallbeschreibungen wurde mit dem von Mehrfachfallbeschreibungen verglichen.

Insgesamt wurden 102 Fälle von Carmi Syndrom identifiziert. Die Mortalität bei Einzelfallbeschreibungen belief sich auf 17 von 27 Fällen (63 %), während 62 von 74 Patienten von Mehrfachfallbeschreibungen starben (84 %, p = 0,036).

Beim Carmi Syndrom unterscheidet sich die publizierte Mortalität zwischen Einfach- und Mehrfachfallbeschreibungen, möglicherweise aufgrund einer Kombination von Selektions- und Publikationsbias. Die Unterschätzung der tatsächlichen Mortalitätsrate kann zu unangebracht intensiven Therapieansätzen führen. Kliniker und Ethiker sollten daher vorsichtig sein, ihre Entscheidungen bei seltenen oder neuartigen Erkrankungen auf kumulative Erfahrungen von Fallbeschreibungen, insbesondere von Einzelfallbeschreibungen, zu basieren, die positive Verläufe von Behandlungen zu betonen scheinen.

Clinical outcomes and molecular profile of patients with Carmi syndrome: A systematic review and evidence quality assessment

PURPOSE

Carmi syndrome is a rare genetic disorder characterized by junctional epidermolysis bullosa (JEB) and pyloric atresia (PA). We reviewed the clinicopathologic and molecular features of patients with Carmi syndrome to identify predictors of clinical outcome and guide surgical PA repair.

METHODS

A PRISMA-compliant systematic literature review of PubMed, CINAHL, and the Cochrane Library was performed.

RESULTS

63 original studies including a total of 100 patients were included. PA type 1 and 2 were equally prevalent (47.2%, 95% CI: 34.4-60.3). Heineke-Mikulicz pyloroplasty (96%, 95% CI: 78.8-99) and gastroduodenostomy (72%, 95% CI: 52.2-85.9) were the most common type 1 and 2 PA repairs, respectively. Seventy lethal cases were identified (74.5%, 95% CI: 64.8-83.5). Of the 73 patients that received an operation, 49 died (67.1%, 95% CI: 55.7-76.8) and 24 survived (32.9%, 95% CI: 23.2-44.3). Integrin α6β4 expression was absent or markedly reduced in lethal cases. Integrin α6, plectin-1, cephalic integrin β4 (exon 3 to intron 11), and premature termination codon mutations were also associated with poor prognosis.

CONCLUSIONS

Although Carmi syndrome typically has poor prognosis, 1 in 4 patients exhibits nonlethal phenotypes. Immunofluorescence mapping and genetic consultation can guide surgical intervention and provide valuable family planning information.

EVIDENCE RATING/CLASSIFICATION

Prognosis study, Level IV.

A Nonlethal Case of Junctional Epidermolysis Bullosa and Congenital Pyloric Atresia: Compound Heterozygosity in a Patient with a Novel Integrin Beta 4 Gene Mutation

We report a case of nonfatal junctional epidermolysis bullosa and pyloric atresia in a newborn. We identified a substitution (c.914C>T) for the integrin β4 gene that has been associated with favorable outcome. A novel mutation (c.2011T>G) of unknown significance was also found in this patient who is now thriving.

Junctional epidermolysis bullosa with pyloric stenosis presenting with electron microscopic findings suggestive of epidermolysis bullosa simplex

We present an infant girl who was born with pyloric stenosis and epidermolysis bullosa (EB). Electron microscopy of a skin biopsy specimen showed findings suggestive of EB simplex, but immunofluorescence (IF) mapping of the same specimen established the diagnosis of junctional EB. Because electron microscopy findings may sometimes be misleading, an EB patient with pyloric stenosis and electron microscopy findings suggestive of EB simplex should have a biopsy specimen examined by immunofluorescence mapping, which may confirm that the patient in fact has junctional EB.