Étude prospective des événements thromboemboliques veineux chez les patients hospitalisés pour COVID-19 : anomalies associées de l’hémostase et suivi clinicobiologique à 6 mois

Introduction

La COVID-19 est associée à un risque élevé d’événement thromboembolique veineux (ETEV), thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP) en particulier chez les patients hospitalisés.

Objectifs

Caractériser le déséquilibre de la balance hémostatique chez ces patients et décrire la prise en charge et l’évolution à 6 mois des patients avec ETEV.

Méthodes

Étude prospective incluant des patients consécutifs hospitalisés en réanimation ou en médecine pour COVID-19, avec :

– un écho-Doppler veineux systématique à l’admission en réanimation puis 7 jours plus tard en cas de négativité et en cas de symptômes de TVP en service de médecine ;

– un angioscanner thoracique réalisé en cas de suspicion d’EP ;

– un bilan d’hémostase réalisé à l’admission ;

– le suivi des patients ayant présenté un ETEV à 1, 3 et 6 mois afin de colliger les événements thrombotiques et hémorragiques.

Résultats

Du 17.03 au 11.04.2020, 133 patients d’âge médian 65 ans (72 % hommes) ont été hospitalisés pour COVID-19. Trente-huit patients ont présenté un ETEV (63 % TVP, 24 % EP, 13 % TVP + EP) dont 9 sont décédés pendant l’hospitalisation, 2 ont été transférés et 26 suivis. Nos résultats montrent :

– un taux de D-dimères > 3300 ng/mL prédictif d’un ETEV avec une VPP 66 % (IC95 % : 51–79) et VPN 80 % (IC95 % : 65–90) en réanimation ;

– une discordance significative entre les activités anticoagulante/chromogénique de la protéine C (p = .002 chez les patients ETEV+) évocatrice d’une résistance acquise à la protéine C activée ;

– une association entre les taux de facteur Willebrand et d’ADAMTS13 et les ETEV (p = .05 et p = .005 respectivement) d’une part et entre les taux d’ADAMTS13/D-dimères et la mortalité d’autre part ;

– des anticorps antiphospholipides présents chez 88 % des patients en réanimation, non associés à la survenue d’ETEV.

Les 26 patients suivis avec ETEV ont été traités par apixaban (22), rivaroxaban (2) ou tinzaparine (2) durant 3 à 6 mois. Un infarctus du myocarde et 2 saignements mineurs ont été recensés. Aucune récidive d’ETEV n’a été observée.

Conclusions

La fréquence élevée d’ETEV chez les patients hospitalisés pour COVID-19 est associée à un profil biologique de thrombo-inflammation, avec un déséquilibre marqué entre facteurs prothrombotiques/inhibiteurs naturels de la coagulation et de l’axe VWF/ADAMTS13. Le traitement par anticoagulant oral direct est une option thérapeutique possible pour le traitement d’un ETEV lié à une hospitalisation pour COVID-19.

Foot ischemia related to essential thrombocytemia and atherosclerosis

We report two cases of foot ischemia combining microvascular thrombosis related to essential thrombocytemia (ET) and a proximal ulcerating atherosclerotic plaque. This suggests that myeloproliferative neoplasms could also trigger distal embolism from an unstable atherosclerotic plaque by creating a prothrombotic status. These distal ischemic events were the first ET manifestation and therefore lead to myeloproliferative neoplasm diagnosis. In ET, thrombosis event can occur with a normal platelet count. Furthermore, hemogram should be regularly controlled among JAK2 muted patients considering the frequent evolution from isolated JAK2 mutation to ET.

Imbalance between procoagulant factors and natural coagulation inhibitors contributes to hypercoagulability in the critically ill COVID-19 patient: clinical implications

OBJECTIVE

Coronavirus Disease-2019 (COVID-19) predisposes patients to thrombosis which underlying mechanisms are still incompletely understood. We sought to investigate the balance between procoagulant factors and natural coagulation inhibitors in the critically ill COVID-19 patient and to evaluate the usefulness of hemostasis parameters to identify patients at risk of venous thromboembolic event (VTE).

PATIENTS AND METHODS

We conducted an observational study recording VTEs defined as deep vein thrombosis or pulmonary embolism using lower limb ultrasound (92% of the patients), computed tomography pulmonary angiography (6%) and both tests (2%). We developed a comprehensive analysis of hemostasis.

RESULTS

Ninety-two consecutive mechanically ventilated COVID-19 patients (age, 62 years [53-69] (median [25th-75th percentiles]); M/F sex ratio, 2.5; body-mass index, 28 kg/m2 [25-32]; past hypertension (52%) and diabetes mellitus (30%)) admitted to the Intensive Care Unit (ICU) from 03/11/2020 to 5/05/2020, were included. When tested, patients were receiving prophylactic (74%) or therapeutic (26%) anticoagulation. Forty patients (43%) were diagnosed with VTE. Patients displayed inflammatory and prothrombotic profile including markedly elevated plasma fibrinogen (7.7 g/L [6.1-8.6]), D-dimer (3,360 ng/mL [1668-7575]), factor V (166 IU/dL [136-195]) and factor VIII activities (294 IU/dL [223-362]). We evidenced significant discrepant protein C anticoagulant and chromogenic activities, combined with slightly decreased protein S activity. Plasma D-dimer >3,300 ng/mL predicted VTE presence with 78% (95%-confidence interval (95% CI), 62-89) sensitivity, 69% (95% CI, 55-81) specificity, 66% (95% CI, 51-79) positive predictive value and 80% (95% CI, 65-90) negative predictive value [area under the ROC curve, 0.779 (95%CI, 0.681-0.859), p=0.0001].

CONCLUSIONS

Mechanically ventilated COVID-19 patients present with an imbalance between markedly increased factor V/VIII activity and overwhelmed protein C/S pathway. Plasma D-dimer may be a useful biomarker at the bedside for suspicion of VTE.

Analysis of erythromycin estolate by liquid chromatography

A method is described for the determination of erythromycin estolate by liquid chromatography. A C18 reversed-phase column (25 x 0.46 cm i.d.) was used with acetonitrile-tetrabutylammonium sulphate (pH 6.5, 0.2 M)-phosphate buffer (pH 6.5, 0.2 M)-water [x:5:5:(90-x), v/v/v/v] as mobile phase. The proportion of acetonitrile (x) has to be adapted to the type of stationary phase used. For RSil C18 LL 42.5% (v/v) was used. The column was heated at 35 degrees C, the flow rate was 1.5 ml min-1 and UV detection was performed at 215 nm. The main component, erythromycin A propionate, was separated from all other components which were present in commercial samples. The impurities most frequently observed were the propionate ester of erythromycin C and the amide N-propionyl-N-demethyl-erythromycin A. Erythromycin A was shown to be present in specialties.