[Terbinafine-resistant dermatophytoses and onychomycosis due to Trichophyton rubrum]

BACKGROUND

In recent years, therapy-refractory courses of dermatophytoses have increasingly become the focus of attention. The most frequent pathogens are Trichophyton (T.) rubrum and T. mentagrophytes. In addition to local therapy, first-line treatment includes terbinafine, an allylamine antifungal agent that acts by inhibiting squalene epoxidase and thus interfering with ergosterol synthesis. In refractory cases, terbinafine resistance due to point mutation in the squalene epoxidase gene has been frequently detected.

OBJECTIVES

The aim is to present specific aspects in the epidemiology of dermatophytoses with terbinafine resistance and to illustrate them on the basis of four patient cases including diagnostic procedures.

MATERIALS AND METHODS

A review of handbook knowledge, a selective literature search, and a review of four patient cases were performed.

RESULTS

Detection of the terbinafine resistance was performed by in vitro testing using the breakpoint method as well as sequencing of the Trichophyton isolate and detection of the point mutation with amino acid substitution at position L393F or F397L of squalene epoxidase.

CONCLUSION

In refractory and recurrent dermatophytoses, terbinafine resistance should be considered, especially in T. mentagrophytes and T. rubrum, and in vitro resistance testing of the dermatophyte and point mutation analysis of squalene epoxidase (SQLE) should be performed. Therapeutically, intermittent administration of itraconazole in combination with antifungal local therapy is recommended. Nevertheless, a recurrent course is to be expected and long-term therapy with itraconazole is usually necessary.

High tumour mutational burden and EGFR/MAPK pathway activation are therapeutic targets in metastatic porocarcinoma

BACKGROUND

Eccrine porocarcinoma (EPC) is a rare skin cancer arising from the eccrine sweat glands. Due to the lack of effective therapies, metastasis is associated with a high mortality rate.

OBJECTIVES

To investigate the drivers of EPC progression.

METHODS

We carried out genomic and transcriptomic profiling of metastatic EPC (mEPC), validation of the observed alterations in an EPC patient-derived cell line, confirmation of relevant observations in a large patient cohort of 30 tumour tissues, and successful treatment of a patient with mEPC under the identified treatment regimens.

RESULTS

mEPC was characterized by a high tumour mutational burden (TMB) with an ultraviolet signature, widespread copy number alterations and gene expression changes that affected cancer-relevant cellular processes such as cell cycle regulation and proliferation, including a pathogenic TP53 (tumour protein 53) mutation, a copy number deletion in the CDKN2A (cyclin dependent kinase inhibitor 2A) region and a CTNND1/PAK1 [catenin delta 1/p21 (RAC1) activated kinase 1] gene fusion. The overexpression of EGFR (epidermal growth factor receptor), PAK1 and MAP2K1 (mitogen-activated protein kinase kinase 1; also known as MEK1) genes translated into strong protein expression and respective pathway activation in the tumour tissue. Furthermore, a patient-derived cell line was sensitive to EGFR and MEK inhibition, confirming the functional relevance of the pathway activation. Immunohistochemistry analyses in a large patient cohort showed the relevance of the observed changes to the pathogenesis of EPC. Our results indicate that mEPC should respond to immune or kinase inhibitor therapy. Indeed, the advanced disease of our index patient was controlled by EGFR-directed therapy and immune checkpoint inhibition for more than 2 years.

CONCLUSIONS

Molecular profiling demonstrated high TMB and EGFR/MAPK pathway activation to be novel therapeutic targets in mEPC.

Long-term efficacy and safety of risankizumab for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: interim analysis of the LIMMitless open-label extension trial beyond 3 years of follow-up

Background

Psoriasis is a chronic inflammatory skin disease requiring prolonged treatment. New biologic therapies require long‐term evaluation to assess the durability of their efficacy and safety profiles over time.

Objectives

To evaluate the long‐term efficacy and safety of risankizumab (RZB) for the treatment of psoriasis.

Methods

LIMMitless is an ongoing, phase III, open‐label extension study evaluating the long‐term efficacy and safety of RZB in adults with moderate‐to‐severe plaque psoriasis following multiple phase II/III studies. This analysis assessed efficacy through 172 weeks of continuous RZB treatment by examining the proportion of patients achieving ≥ 90% or 100% improvement in Psoriasis Area and Severity Index (PASI 90 and PASI 100), static Physician’s Global Assessment of clear or almost clear (sPGA 0/1) and Dermatology Life Quality Index of no effect on quality of life (DLQI 0/1). Safety was assessed by recording adverse events (AEs) through the data cutoff date. The study is registered at ClinicalTrials.gov (identifier: NCT03047395).

Results

Of 955 patients randomized to RZB 150 mg in the base studies, 897 patients continued into LIMMitless; 799 patients were still receiving treatment in LIMMitless at the time of data cutoff for this analysis. After 172 weeks of continuous RZB treatment, 85·5% of patients achieved PASI 90, 54·4% achieved PASI 100, 85·2% achieved sPGA 0/1, and 78·4% achieved DLQI 0/1 using modified nonresponder imputation. Rates of AEs leading to discontinuation and AEs of safety interest were low with long‐term treatment and comparable with those identified in the base studies.

Conclusions

Overall, long‐term continuous RZB was well tolerated and showed high and durable efficacy over 172 weeks.

What is already known about this topic?

Risankizumab is a humanized immunoglobulin G1 monoclonal antibody that specifically inhibits interleukin‐23 by binding to its p19 subunit.

In multiple phase II/III clinical trials in adults with moderate‐to‐severe psoriasis, risankizumab has displayed superior efficacy vs. placebo or other psoriasis treatments for up to 52 weeks.

What does this study add?

LIMMitless is an ongoing phase III open‐label extension study designed to evaluate the long‐term safety and efficacy of risankizumab treatment for up to 5 years of continuous use.

The results from this interim analysis demonstrate that risankizumab offers sustained efficacy after more than 3 years of continuous use, with no new safety signals identified.

Linked Comment: S. Gerdes and J. Albrecht. Br J Dermatol 2021; 185: 1086–1087.

Bullöses Sweet-Syndrom nach einem Zeckenstich

Wir berichten über einen Patienten, der eine Woche nach einem Zeckenstich Fieber und Papulovesikel entwickelte. Eine disseminierte Borrelien-Infektion sowie eine blasenbildende Erkrankung konnte ausgeschlossen werden. Sowohl klinisch als auch histologisch bestätigte sich ein bullöses Sweet-Syndrom, sodass eine systemische Steroidtherapie begonnen wurde. Darunter besserten sich die Beschwerden des Patienten rasch.

Die Umfelddiagnostik ergab weder Hinweise auf eine hämatologische Erkrankung noch auf eine Medikamenteneinnahme als Auslöser. Dieser Fall deutet darauf hin, dass auch Arthropodenstiche als Trigger für ein Sweet-Syndrom in Betracht gezogen werden können.

Erythema elevatum et diutinum – eine mögliche IgA-vermittelte Reaktion nach einer Behandlung mit Adalimumab

Das Erythema elevatum et diutinum ist eine eigenständige Form der leukozytoklastischen Vaskulitis, die mit systemischen Krankheiten assoziiert sein kann. Hier präsentieren wir Ihnen einen Patienten, der nach jahrelanger Therapie mit Adalimumab schmerzhafte Knoten an den Füßen und Knien entwickelte. Begleitend zeigte sich eine prominente (polyklonale) IgA-Hypergammaglobulinämie ohne Anhalt für eine hämatoonkologische Grunderkrankung. Dapson erwies sich als eine effektive Therapieoption.

Kutane Manifestation einer AL-Amyloidose mit Plasmazellmyelom vom Lambda-Leichtkettentyp

Die mit einem multiplen Myelom assoziierte Immunoglobulin-Leichtketten (AL)-Amyloidose ist unter den systemischen Amyloidosen die häufigste Form, als Entität selbst jedoch relativ selten. Die durch den monoklonalen Plasmazellklon sezernierten instabilen Leichtketten führen als Amyloidablagerungen im Gewebe zu manifesten Organschäden, v. a. die renalen und kardialen Organmanifestationen führen häufig zu einer sehr schlechten Prognose. Besonders kutane Manifestationen wie beidseitige periorbitale Ödeme, Ekchymosen und eine Makroglossie können als pathognomonisch für die systemische AL-Amyloidose betrachtet werden und sollten zu einer raschen Abklärung führen. Wir berichten über einen Patienten mit einer kutanen Manifestation einer AL-Amyloidose mit assoziiertem „smouldering Myelom“.

Atypisches Fibroxanthom oder pleomorphes dermales Sarkom – eine Frage der Infiltrationstiefe

Das atypische Fibroxanthom (AFX) ist eine seltene, niedrig-maligne mesenchymale Neoplasie der Haut. Die Abgrenzung zum malignen fibrösen Histiozytom bzw. pleomorphen dermalen Sarkom (PDS) wurde seit der Erstbeschreibung Anfang der 1960er-Jahre immer wieder kontrovers diskutiert. Mittlerweile wird der Begriff des pleomorphen dermalen Sarkoms für Tumore verwendet, die eine Infiltration der Subkutis, nekrotische Anteile oder eine perineurale oder lymphovaskuläre Infiltration aufweisen. Die Unterscheidung der beiden Entitäten erfolgt folglich vorwiegend histologisch, eine immunhistochemische Abgrenzung ist bisher nicht möglich.

Wir berichten über 2 Patienten mit atypischem Fibroxanthom und pleomorphem dermalem Sarkom. Beide Tumorentitäten sollten mittels weiter Exzision oder mikrografisch kontrollierter Chirurgie vollständig exzidiert werden. Insbesondere beim pleomorphen dermalen Sarkom kommt es häufiger zu Rezidiven und Metastasierung, deshalb sollte der Sicherheitsabstand größer als beim AFX gewählt werden und v. a. in den ersten 3 Jahren nach der Behandlung eine engmaschige Nachsorge erfolgen.

Eine einheitliche Klassifikation der beiden Tumorentitäten, die das aggressivere Verhalten des tiefer infiltrierenden pleomorphen dermalen Sarkoms berücksichtigt, wäre erstrebenswert.

Zudem sollten beide Tumore der Meldepflicht unterliegen, um weitere epidemiologische Daten sammeln zu können.

Medical treatment of advanced cutaneous squamous-cell carcinoma

Considering the rising incidence, cutaneous squamous-cell carcinoma (cSCC) has a high clinical relevance. In patients with localized cSCC, complete surgical resection is indicated. Radiotherapy should be performed in patients with non-resectable tumours or in patients who are not suitable for surgery. Systemic therapy is reserved for cSCC that are neither surgically nor radiotherapeutically curable due to their extensive local spread and/or local or distant metastasis. In the absence of prospective randomized phase 3 trials to evaluate and compare the efficacy and safety of chemotherapeutics, epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors and anti-PD-1 antibodies, no final recommendation for systemic therapy can be given for patients with locally advanced or metastatic cSCC. Anti-PD-1 antibodies currently show promising results with response rates of up to 50% in both locally advanced and metastatic cSCC. Anti-PD-1 antibodies appear to achieve higher response rates compared with EGFR inhibitors, and the duration of response appears to be superior to both chemotherapy and EGFR inhibitors. Compared with chemotherapy, the side effect profile of anti-PD-1 antibodies appears to be favourable. Altogether, PD-1 inhibitors are expected to become the new standard of care for patients with locally advanced and metastatic cSCC. Currently, placebo-controlled clinical trials are investigating the adjuvant use of cemiplimab and pembrolizumab in patients undergoing resection and radiotherapy of high-risk cSCC. Patients not eligible for anti-PD-1 treatment, e.g. in organ transplant recipients, or in patients refractory to anti-PD-1 may be offered EGFR inhibitors and/or chemotherapies. Chemotherapies appear to be superior to EGFR inhibitors in terms of response rates, whereas EGFR inhibitors have a more favourable toxicity profile. EGFR inhibitors are therefore more suitable for multimorbid and/or frail elderly patients. By combining EGFR inhibitors with local therapy such as surgery or radiotherapy, response rates and duration of response may be improved.

Baseline characteristics, disease severity and treatment history of patients with atopic dermatitis included in the German AD Registry TREATgermany

BACKGROUND

The Atopic Dermatitis (AD) TREATgermany registry was initiated by the German Society for Dermatology (DDG) in 2011 to evaluate the 'real-life' situation of health care for patients with AD.

OBJECTIVES

Interim data analysis on baseline characteristics as well as current and prescribed systemic treatments of the TREATgermany registry patients.

METHODS

Patients (≥18 years) with moderate-to-severe AD [objective (o)SCORAD > 20], or with current or previous anti-inflammatory systemic treatment for AD within 24 months, were included and are followed up over at least 24 months. To assess clinical signs, the eczema area severity index (EASI, 0-72), the oSCORAD (0-83) and the Investigator Global Assessment (IGA; 6-point scale) were used. The disease severity was globally scored by the patients [Patient Global Assessment (PGA); six-step Likert scale]. Disease symptoms were assessed by the patient-oriented eczema measure (POEM, 0-28) and numeric rating scales (NRS, 0-10). Health-related quality of life was measured using the dermatological life quality index (DLQI, 0-30).

RESULTS

A total of 612 patients were recruited across 32 sites between 06/2016 and 01/2019 (mean age: 42.6 ± 14.2 years; mean oSCORAD: 40.8 ± 16.3). The mean POEM score was 16.3 ± 7.5. Pruritus was rated highest among subjective symptoms (NRS: 5.4 ± 2.7). The mean DLQI value was 11.3 ± 7.5. The frequency of arterial hypertension was lower (20.8%) compared with the general population, whilst this was higher for depression (10%). More than 60% of the patients had received systemic glucocorticosteroids, and 36.8% had received cyclosporine A prior to inclusion. Dupilumab was the leading substance documented as either 'current' (12.1%) or 'prescribed' (31.4%) at baseline.

CONCLUSIONS

These 'real-life' data clearly demonstrate the substantial disease burden. Most of TREATgermany patients were already treated with or prescribed dupilumab at baseline. Moreover, current findings indicate the urgent need for further alternative agents in order to achieve a perceptible improvement of quality of life of patients with moderate-to-severe AD.

Facies leontina bei chronischer lymphatischer Leukämie

Wir berichten über die seltene Entwicklung einer Leukaemia cutis, die sich als Facies leontina bei einem Patienten mit seit 4 Jahren bekannter chronischer lymphatischer Leukämie manifestierte. In Zusammenschau der Histomorphologie und des immunhistochemischen Phänotyps zeigte sich in der Dermis ein monomorphes Infiltrat von kleinen lymphatischen Zellen mit runden chromatindichten Zellkernen sowie Koexpression von CD20, CD5 und CD23. Dazwischen eingestreut waren einzelne CD3-positive T-Zellen. Obwohl die Facies leontina am häufigsten mit der lepromatösen Lepra oder einem kutanen T-Zell-Lymphom assoziiert ist, sollte insbesondere bei älteren Menschen auch an eine zugrundeliegende Leukämie gedacht werden.

Multimodiale Therapie von Hirnmetastasen

Das Langzeitüberleben hat sich für Patienten mit metastasiertem Melanom durch die Etablierung der zielgerichteten Therapien sowie Immuntherapien mit 5-Jahres-Überlebensraten von ca. 50 % deutlich verbessert. Hirnmetastasen stellen jedoch weiterhin eine therapeutische Herausforderung dar. In der Vergangenheit lag das mediane Überleben für Patienten mit neu diagnostizierten Hirnmetastasen bei 2 – 6 Monaten 1. Retrospektive Analysen sprechen für einen Überlebensbenefit unter multimodaler Therapie mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von über 20 % 1.

Wir berichten über einen 50-jährigen Patienten mit multiplen symptomatischen Hirnmetastasen bei Erstdiagnose. Nach Exstirpation einer symptomatischen Metastase wurde bei BRAF-V600E-Mutation eine Systemtherapie mit dem BRAF-Inhibitor Dabrafenib in Kombination mit dem MEK-Inhibitor Trametinib eingeleitet. Hierunter zeigte sich ein rascher deutlicher Regress der zerebralen und extrazerebralen Metastasen. Nach 8 Wochen wurde die Systemtherapie auf eine Immuntherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab umgesetzt. Kurz nach Therapieeinleitung trat ein epileptischer Anfall auf und die Hirnmetastasen zeigten sich wieder progredient. Zwei symptomatische Hirnmetastasen wurden reseziert, eine Ganzhirnradiatio mit Hippocampusschonung wurde eingeleitet und die Immuntherapie fortgesetzt. Aktuell erfolgt eine zielgerichtete Therapie mit Encorafenib und Binimetinib. 17 Monate nach Erstdiagnose befindet sich der Patient in gutem Allgemeinzustand ohne neurologische Defizite. Dieser Fallbericht bestätigt den retrospektiv beobachteten Überlebensbenefit für Patienten mit Hirnmetastasen unter multimodaler Therapie.

Erfolgreiche Therapie einer Sarkoidose mit TNF-alpha-Antagonisten

Die Sarkoidose ist eine Systemerkrankung, die vorwiegend die Lunge und auch die Haut betreffen kann. Charakteristisch sind erythematöse bis livide Plaques, die schmerzen können und bei Lokalisation an sichtbaren Körperbereichen zu Stigmatisierung mit Einschränkung der Lebensqualität führen können. Die Gabe von Steroiden ist die Standardtherapie, die jedoch nicht für alle Patienten ausreichend ist. Wir berichten über 2 Patienten mit kutaner Manifestation einer Sarkoidose, die erfolgreich mit TNF-alpha-Antagonisten behandelt wurden.

Erfolgreiche Therapie mit Dupilumab bei Prurigo nodularis – 2 Fallberichte

Dupilumab ist ein humaner rekombinanter monoklonaler Antikörper, gerichtet gegen die Alpha-Untereinheit des Interleukin-4-Rezeptors und des Interleukin-13-Rezeptors. Seit September 2017 ist Dupilumab zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Neurodermitis zugelassen, im Verlauf erfolgten Zulassungen für weitere Indikationen wie das Asthma bronchiale sowie die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen.

Prurigo nodularis (PN) ist eine chronische Dermatose, charakterisiert durch das Auftreten von stark juckenden Papeln und Nodi, meist am Stamm und an den Extremitäten. Die Patienten klagen über stechend-quälenden Juckreiz. Eine Besserung trotz intensivierter topischer und systemischer antipruriginöser Therapie wird meist nur erschwert erreicht. Dupilumab scheint vielversprechende antipruriginöse Effekte bei Prurigo nodularis zu haben, vergleichende Studien stehen jedoch aus. Wir demonstrieren hier 2 Patienten, die seit mehreren Jahren unter einer therapierefraktären Prurigo nodularis bei atopischer Diathese litten. Beide Patienten zeigten nach Beginn der Therapie mit Dupilumab eine rasche und anhaltende Besserung der pruriginösen Papeln. Relevante Nebenwirkungen traten nicht auf.

Fortgeschrittenes Plattenepithelkarzinom: Komplettremission unter PD-1-Antikörper-Therapie

Für lokal fortgeschrittene oder metastasierte Plattenepithelkarzinome waren die Behandlungsmöglichkeiten bisher begrenzt. Mit Cemiplimab steht ein monoklonaler Antikörper gegen den programmed death-1-Rezeptor (PD-1) zur Verfügung, welcher in Amerika zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Plattenepithelkarzinoms zugelassen ist.

In der vorgestellten Kasuistik wurde ein 74-jähriger Patient aufgrund eines fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinoms mit multiplen, teils inoperablen Tumorrezidiven mit Cemiplimab behandelt. Unter der Therapie trat eine Komplettremission ein. Nach Beginn der Therapie wurde der Patient mit Fieber unklarer Genese, epileptischen Anfällen und neurologischen Ausfällen stationär aufgenommen. Eine immunvermittelte Meningoezephalitis wurde diagnostiziert. Unter zeitnaher hochdosierter systemischer Kortikoidtherapie bildeten sich die neurologischen Defizite vollständig zurück.

Unter der Therapie mit PD-1-Antikörpern kann auch bei fortgeschrittenen oder metastasierten Plattenepithelkarzinomen eine anhaltende Komplettremission erreicht werden. Unter der Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren können schwere immunvermittelte Nebenwirkungen auftreten. Zeitnahes interdisziplinäres Management mit frühzeitiger Diagnosestellung und Therapieeinleitung sind essenziell, um bleibende Schäden zu verhindern.

Therapie der schweren Psoriasis vulgaris et arthropathica in der Schwangerschaft

Die Psoriasis vulgaris stellt eine häufige, chronisch entzündliche Hauterkrankung dar. Bis zu einem Drittel der Betroffenen leiden zusätzlich unter Psoriasis-Arthritis, einhergehend mit schmerzhaften Gelenkentzündungen, die unbehandelt zur Gelenksdestruktion führen können 1. Trotz eines enormen Fortschritts in den Möglichkeiten der Systemtherapie stellen schwere Verläufe, insbesondere in der Schwangerschaft, immer noch eine Herausforderung dar. Wir berichten über den Fall einer 32-jährigen schwangeren Patientin mit seit dem Jugendalter bestehender, schwerer Psoriasis vulgaris et arthropathica. Unter kombinierter Lokal-, UV- sowie Systemtherapie mit Certolizumab pegol (Cimzia®) konnte eine stabile Krankheitskontrolle erreicht und in der 40. Schwangerschaftswoche ein gesundes Mädchen entbunden werden.

Therapierefraktäres atopisches Ekzem − erfolgreiche Therapie mit Dupilumab

Bis vor Kurzem standen zur Behandlung der atopischen Dermatitis, im Gegensatz zur Psoriasis vulgaris, keine Biologika zur Verfügung, sodass die therapeutischen Möglichkeiten, insbesondere bei schweren Verläufen und fehlendem Ansprechen auf die bisher einzige zugelassene Systemtherapie mit Ciclosporin A, sehr begrenzt waren. Mit Dupilumab ist seit Januar 2018 erstmals ein Biologikum zur Behandlung der atopischen Dermatitis zugelassen. Hierbei handelt es sich um einen vollständig humanen monoklonalen Antikörper gegen die Alpha-Untereinheit des Interleukin (IL)-4-Rezeptors, wodurch die IL-4/IL-13-Signalwege gehemmt werden. Hier beschreiben wir den Fall eines 46-jährigen asiatischen Patienten mit einer schweren therapierefraktären atopischen Dermatitis sowie einer nebenbefundlich bestehenden eosinophilen pustulösen Follikulitis und den Verlauf seiner Erkrankung unter Dupilumab.

Über ein partiell amelanotisches Schleimhautmelanom der Vulva

Infolge ihrer häufig partiell oder vollständig amelanotischen Ausprägung, der verdeckten Lokalisation und fehlender Risikofaktoren werden die seltenen vulvo-vaginalen Melanome erst in späteren Stadien diagnostiziert und behandelt. Wir berichten über den Fall einer 70-jährigen Patientin, die sich mit einem Wundgefühl und zwei pigmentierten Läsionen des Labium majus dextrum vorstellte. Nach diagnostischer Exzision bestätigte die histologische Befundung ein partiell amelanotisches mukosales malignes Melanom. Die Nach-Exzision mit Sentinel-Lymphknotenexstirpation ergab das Vorliegen einer maximalen Tumordicke von 1,1 mm. Die erforderliche erweiterte Nach-Resektion erfolgte als vordere Vulvektomie. Das Exzidat der Vulvektomie zeigte weiterhin Reste der In-situ-Komponente bei jedoch tumorfreien Resektionsrändern und Sentinel-Lymphknoten (SLNB 0/1). Die abschließende Tumorklassifikation ergab AJCC (2017) Stadium IB. Nach komplikationsloser Primärheilung befindet sich die Patientin im interdisziplinären dermatologisch-gynäkologischen Nachsorgeprogramm.

Erfolgreiche Therapie eines sehr schweren Pemphigus vulgaris mit Rituximab

Der Pemphigus vulgaris ist eine blasenbildende Autoimmunerkrankung, die aufgrund der Hautbarrierestörung im Bereich der Blasen ein erhöhtes Irritations- und Infektionsrisiko bedingt. Wir berichten über einen 62-jährigen Patienten mit ausgeprägten Mundschleimhaut- und Hautmanifestationen eines Pemphigus vulgaris, der sich auf initiale Therapie mit hochdosierter Gabe von Prednisolon und steroidsparenden Immunsuppressiva nicht regredient zeigte. Der schwere Krankheitsverlauf wurde durch eine intensivpflichtige Sepsis zusätzlich kompliziert. Durch Gabe von Rituximab und einer begleitenden Immunapheresebehandlung konnte nach 8 Monaten eine partielle Remission und nach 1,5 Jahren eine komplette Remission erreicht werden. Der Pemphigus vulgaris ist auch heute eine schwere und komplikationsreiche Hauterkrankung, die eine therapeutische Herausforderung darstellen kann.

Pemphigoid gestationis

Das Pemphigoid gestationis (PG) ist eine seltene und chronische bullöse Autoimmundermatose, die vorwiegend in der 2. Schwangerschaftshälfte oder postpartal auftritt und durch Ausbildung großer, meist erheblich juckender, entzündlicher, erythematöser Infiltrate und Blasen gekennzeichnet ist. Außerhalb der Schwangerschaft wurde die Erkrankung in Assoziation mit trophoblastischen Tumoren (Chorionkarzinom, Blasenmole) beschrieben. Wir berichten über ein Pemphigoid gestationis bei einer 30-jährigen Patientin in der 33. Schwangerschaftswoche ihrer 2. Schwangerschaft. Nach der 1. Schwangerschaft zeigte sich anamnestisch die Erstmanifestation der Erkrankung mit selbstständiger Abheilung. Bei erneuter Exazerbation in der 2. Schwangerschaft erfolgte nach Diagnosestellung die Einleitung einer topischen und systemischen Prednisolontherapie, welche eine zügige Besserung erbrachte.

Testikulärer Keimzelltumor in Form eines Rhabdomyosarkoms (high grade) bei einem HIV-Infizierten mit Psoriasis vulgaris unter Therapie mit Adalimumab

Bei einer HIV-Infektion besteht ein allgemein erhöhtes Tumorrisiko. Im Genitalbereich treten vor allem HPV-assoziierte Karzinome gehäuft auf. Bisher wurden Keimzelltumoren mit somatischer Malignität in Form eines Rhabdomyosarkoms bei HIV-Infektion kaum beschrieben. Im Folgenden stellen wir einen 47-jährigen Patienten mit HIV-Infektion und ausgeprägter Psoriasis vulgaris vor, bei welchem sich unter einer Therapie mit Adalimumab ein testikulärer, nicht-seminomatöser Keimzelltumor mit reifen Teratom-, Dottersacktumoranteilen und somatischer Malignität in Form eines Rhabdomyosarkoms (high grade) im Bereich des rechten Hodens entwickelte. Mit Feststellung der Raumforderung wurde die Therapie mit Adalimumab gestoppt und das Rhabdomyosarkom reseziert. 4 Monate nach Ablatio testis kam es zu einem ausgeprägten Lokalrezidiv mit V. a. eine regionale Weichteilmetastase und V. a. Lymphknotenmetastasen iliacal bds. Es erfolgte eine erneute Resektion und eine adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin/Ifosfamid. Ein Einfluss des TNF-Alpha-Blockers Adalimumab auf die Bildung des Rhabdomyosarkoms kann nicht ausgeschlossen werden. Bei HIV-Infektion und gleichzeitiger Therapie mit TNF-Alpha-Blockern ist folglich verstärkt auf ein erhöhtes Tumorrisiko zu achten.

Mycoplasmen-assoziierte Haut- und Schleimhautveränderungen

Im Zusammenhang mit einer Mycoplasma pneumoniae-Infektion können erosive Haut- und Schleimhautveränderungen auftreten. Diese wurden als Erythema multiforme, Steven-Johnson-Syndrom oder toxische epidermale Nekrolyse beschrieben.

In den meisten Fällen dominiert eine ausgeprägte Mukositis, wohingegen die Hautveränderungen des restlichen Integuments meist nur sehr spärlich auftreten und als atypische Kokarden beschrieben werden.

Einige Autoren postulieren ein eigenständiges dermatologisches Krankheitsbild, das durch Mycoplasma pneumoniae induziert wird und vordergründig zu einer Mukositis mit diskreter Beteiligung der Haut und Augen führen kann.

Wir stellen zwei Kasuistiken vor, welche im Rahmen einer nachgewiesenen MP-Pneumonie ausgeprägte Hautveränderungen aufwiesen, die nicht eindeutig einem Erythema multiforme oder Steven-Johnson-Syndrom zugeordnet werden konnten. Beide Patienten gaben an, initial Erkältungssymptome bemerkt zu haben, welche auch medikamentös behandelt wurden, sodass auch eine Medikamentennebenwirkung nicht ausgeschlossen werden konnte.

Unter der Therapie mit systemischen Kortikosteroiden, Antibiotika bei Nachweis von MP und intensiver Lokaltherapie zeigten sich die Hautveränderungen komplett rückläufig.

Die Beschreibung dieser beiden Fälle fügt sich in die Reihe des neu definierten dermatologischen Krankheitsbildes bei einer Mycoplasma pneumoniae-Infektion.

PD-1-Blockade bei einem HIV-Patienten mit metastasiertem Merkelzellkarzinom

Aufgrund der modernen antiretroviralen Therapie (ART) haben HIV-positive Patienten eine kaum eingeschränkte Lebenserwartung. Die Folge ist eine Zunahme nicht HIV-assoziierter Krebserkrankungen unter den Infizierten. Die Wirkungen und Nebenwirkungen der neuen Checkpoint-Inhibitoren, z. B. Anti-PD-1-Antikörper (PD1 AK) im Zusammenhang mit einem gestörten Immunsystem bei HIV-Infektion sind bisher nicht hinreichend untersucht.

In der vorgestellten Kasuistik wurde ein Patient mit metastasiertem Merkelzellkarzinom und einer neu diagnostizierten HIV-Infektion mittels einer antiretroviralen Therapie und Pembrolizumab therapiert. Unter der Therapie mit dem Anti-PD-1-Antikörper und der ART zeigten sich eine komplette Remission nach 6 Monaten und eine rasche Besserung des Immunstatus.

Die Therapie eines HIV-infizierten Patienten mit PD-1-Antikörpern scheint wirksam und verträglich zu sein und hat offenbar keinen negativen Effekt auf den Verlauf der HIV-Infektion. Somit stellen Anti-PD-1-Antikörper eine Therapieoption für HIV-positive Patienten mit metastasiertem Merkelzellkarzinom dar.

Knowledge of outdoor workers on the effects of natural UV radiation and methods of protection against exposure

The most important but influenceable risk factor in the development of skin cancer is the unprotected exposure to solar ultraviolet (UV) radiation. In order to assure adequate and effective protection against UV exposure, a level of knowledge about solar radiation and its effects is required. The objective of this study was to assess the knowledge of workers in outdoor professions on the effects of natural UV radiation and methods of protection against exposure. Forty outdoor workers were given a standardized questionnaire designed to ascertain their level of knowledge. The majority of participants knew exposure to solar radiation can be detrimental depending on exposure time. Eighty-three percentage recognized that people working regularly in an outdoor environment may be at risk due to high exposure. Long-sleeved clothing plus headgear and sunscreen containing sun-protecting substances were deemed adequate methods of protection by 83% and 85% respectively. Seventy percentage of the outdoor workers were familiar with the definition of the sun protection factor (SPF), yet only 25% correctly identified the amount of sunscreen needed to achieve the SPF as indicated on the product. A mere 8% of participants knew that symptoms of a sunburn first became apparent 3 h after sun exposure and only 18% were able to accurately gauge the amount of time they could spend in the sun before developing one. Although 30% had heard of the ultraviolet index (UVI), only 13% understood that protecting your skin using additional measures is recommended as of UVI 3. Overall, 30% of the outdoor workers thought themselves sufficiently protected against the harmful effects of the sun. While the participants of this study had a basic fundamental understanding of the effects of solar radiation and methods of protection against exposure, there remains an urgent need for further clarification across all demographic groups.

[Digital ulcers in systemic sclerosis : A retrospective heath service study analysing treatment with bosentan and other vasoactive therapies]

BACKGROUND

Digital ulcers (DU) affect up to 60 % of patients with systemic sclerosis (SSc) and have a considerable impact on quality of life and morbidity. It is unclear to what extent authorised medicines are used, and if therapy guidelines are implemented in everyday practice.

METHOD

This retrospective health care study examined current standards of treatment for therapy and prevention of SSc-associated DU in an online survey with 83 physicians. Additionally, data from 161 case studies of SSc patients with DU were analysed, and the effect of DU treatment on the course of the disease determined.

RESULTS

For treatment and prevention of active DU, physicians predominantly indicated topical therapies, calcium channel blockers, iloprost and endothelin receptor antagonists. According to the case studies, 90 % of episodes with acute DU were treated with bosentan and iloprost in mono- or combination therapy. Preventive treatment was only administered during 50 % of episodes without DU, even after three or more phases with active DU. For the prevention of new DU, bosentan was used in mono- or combination therapy in 57 % of episodes without DU. Bosentan therapy during prevention shortened the following acute phase by 32 %. Additionally, continuous treatment with bosentan in acute and prevention phases reduced the duration of the following acute phase and increased the time to onset of new DU by 16 %. Moreover, bosentan stabilised the number of new DU.

CONCLUSION

In summary, these data confirm the efficacy of bosentan in preventing new DU when used in DU-free episodes and possibly also in phases of acute DU. Therapy recommendations for the treatment of DU are currently not fully implemented. In the future, even more attention should be paid to DU therapy.