[S1 guideline on intermittent pneumatic compression (IPC)]

Under the direction of the German Society of Phlebology (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) and in cooperation with other specialist associations, the S1 guideline on intermittent pneumatic compression (IPC) was adopted in January 2018. It replaces the previous guideline from March 2005. The aim of the guideline is to optimize the indication and therapeutic use of IPC in vascular diseases and edema. An extensive literature search of MEDLINE, existing guidelines, and work relevant to the topic was performed. In view of the often methodologically weak study quality with often small numbers of cases and heterogeneous treatment protocols, recommendations can often only be derived from the available data using good clinical practice/expert consensus. Intermittent pneumatic compression is used for thromboembolism prophylaxis, decongestive therapy for edema, and to positively influence arterial and venous circulation to improve clinical symptoms and accelerate ulcer healing in both the outpatient and inpatient care setting. The therapy regimens and devices used depend on the indication and target location. They can be used as outpatient and inpatient devices as well as at home for long-term indications. A target indication is thrombosis prophylaxis. IPC should be used in severe chronic venous insufficiency (stages C4b to C6), in extremity lymphedema as an add-on therapy and in peripheral arterial occlusive disease (PAOD) with stable intermittent claudication or critical ischemia. IPC can be used in post-traumatic edema, therapy-resistant venous edema, lipedema and hemiplegia with sensory deficits and edema. Absolute and relative contraindications to IPC must be taken into account and risks considered and avoided as far as possible. Adverse events are extremely rare if IPC is used correctly. If the indication and application are correct-also as an add-on therapy-it is a safe and effective treatment method, especially for the treatment of the described vascular diseases and edema as well as thrombosis prophylaxis.

Neue Ergebnisse der duplexsonographischen Diagnostik des Lip- und Lymphödems

An insgesamt 100 Patienten einer phlebologischen Praxis sollten die Kriterien bei der sonographischen Diagnostik des Lymph- und Lipödems, auch in der Abgrenzung zum Phlebödem, weiterentwickelt werden. Dabei konnte gezeigt werden, dass zusätzlich zur spezifischen »Sonomorphologie« des Lip- und Lymphödems die Kompressionssonographie ein unterschiedliches Verhalten bei schmerzhaftem und nicht schmerzhaftem Lipödem aufweist. Voraussetzung ist eine exaktere Abgrenzung von Kutis und Subkutis mit einem neuen 13-MHz-Schallkopf. Das schmerzhafte Lipödem erlaubt eine Kompression des verdickten und homogen vermehrt echogenen Subkutanbereichs um nur maximal 10 bis 20%, wogegen beim nicht schmerzhaften Lipödem eine Kompression um bis zu ca. 50% möglich ist. Die für das Lymphödem typischen echolosen Spalten im Subkutanbereich zeigten keine Farbkodierung und erwiesen sich als ebenfalls nicht komprimierbar. Besonders wegen des geringen Zeitaufwands, der Nichtinvasivität des Verfahrens und der fehlenden Strahlenbelastung ist die sonographische Darstellung, Vermessung und Kompression des Subkutanbereichs an einer definierten Stelle des Unterschenkels zur Diagnose, objektiven Kontrolle des Verlaufs, Überprüfung der Wirkung von Therapiemaßnahmen und Zuordnung zur klinischen Symptomatik – letzteres speziell beim Lipödem – geeignet und der rein klinischen Untersuchung überlegen.

Die Sklerotherapie mit Luft- oder CO2-O2-Schaum

Ziel und Durchführung: Die Wirksamkeit und Nebenwirkungen der ultraschallgeführten Polidocanol-Schaumsklerosierung (FS) wurde in dieser Anwendungsbeobachtung (AWB) für Luft-FS und CO2-O2-FS über ein internetbasiertes Protokoll dokumentiert.

Material und Methoden: An der AWB nahmen 11 Zentren teil, neun Zentren arbeiteten mit Luft-FS, zwei Zentren mit CO2-O2-FS. Verwendet wurden zugelassene Medikamente. In 553 Behandlungen wurde bei 376 Patienten für die Luft-FS Polidocanol (Aethoxysklerol®, Kreussler) mit 0,25 % bis 4 % verwendet. In 152 Behandlungen erfolgte bei 125 Patienten die CO2-O2-FS mit Polidocanol 1–3 %, mit CO2(Laparox®, Linde) und mit O2 (Conoxia®, Linde) im Verhältnis 70:30. Die Abfüllung bei der CO2-O2-FS erfolgte steril mittels der Massendurchfluss-Messtechnik. Eine klinische Ab-schlussuntersuchung und Ultraschallkontrolle erfolgte zirka 4–6 Wochen nach der letzten Therapie.

Ergebnisse: Krampfadern größer als 3 mm wurden bei Luft-FS im Durchschnitt mit 5,3 ml, bei der CO2-O2–FS mit 8,2 ml behandelt; der Unterschied war signifikant. Nebenwirkungen: Hyperpigmentierungen: Luft 23,3 %, CO2-O2 13,6 %; Hämatom: Luft 14,4 %, CO2-O2 2,5 %; Migräne: Luft 0,1 %, CO2-O2 keine; Matting: Luft 1,4 %, CO2-O2 kein; Brennen: Luft 11,7 %, CO2-O25,5 %; Thrombo-sen: Luft 1,1 %, CO2-O2 1,6 %; Sehstörungen: Luft 0,2 %, CO2-O2 2 %.

In beiden Gruppen ergab sich kein Unterschied in der Sicherheit bei durchschnittlich 5,3 ml Schaum in der Luft-FS und 8,2 ml Schaum in der CO2-O2-FS. Lokale Nebenwirkungen waren in der CO2-O2-Gruppe geringer; in dieser Gruppe war die Behandlung effektiver, da größere Vo-lumen sicher angewandt werden konnten. In beiden Gruppen traten keine zentralneurologischen Nebenwirkungen auf, alle Sehstörungen waren innerhalb von 20 Minuten ohne zusätzliche Therapie spontan reversibel.

Conclusio: Die hier publizierten Ergebnisse stimmen mit über 1 000 Behandlungen für CO2-O2-FS aus der Literatur überein. Unter CO2-O2-FS trat in diesen Arbeiten keine TIA oder Apoplexe auf. Die CO2-O2-FS erscheint ins-gesamt für größere Krampfadern wirksamer als die Luft-FS. Die Verwendung der physiologischen Gase CO2-O2 in der FS ist möglicherweise sicherer als die Luft-FS. Klare Beweise stehen hier noch aus und die mögliche Komplikation der iatrogenen Gasembolie muss immer be-rücksichtigt werden.

Sklerotherapie mit Polidocanol in einer angiologisch-phlebologischen Spezialpraxis

Die Autoren berichten über Methodik, Ergebnisse und Komplikationen bei der Verödungsbehandlung in den vergangenen 12 Jahren bei über 8000 Behandlungen an über 2700 Patienten. Methoden: Neben der klinischen Untersuchung war die Dopplersonographie kombiniert mit der (Farb-)Duplexsonographie fester Bestandteil der Diagnostik. Von wenigen Ausnahmen abgesehen, wurde die Stammvarikose der Vena saphena magna und parva immer einer möglichst begrenzten varizenchirurgischen Intervention zugeführt. Eine postoperativ verbleibende Varikose wurde mit der Sklerotherapie behandelt. Dabei wurden groß- und kleinkalibrige Seitenäste mit mehreren besonders kurzen Kanülen am stehenden Patienten punktiert, der Patient anschließend auf der Kippliege in eine liegende Position gebracht und Aethoxysklerol® (2, 3 und 4% je nach Kaliber der Varize) injiziert (Technik der »offenen Nadel«). Retikuläre Varizen wurden mit 1%igem, Besenreiser mit 0,5%igem Aethoxysklerol® gemischt mit 10%iger NaCl (1: 2) am liegenden Patienten mit vielfacher direkter Injektion behandelt (Technik der »geschlossenen Nadel«). Bei allen Patienten wurde ein Kompressionsverband bis zum Oberschenkel angelegt und eine sofortige Mobilisierung durchgeführt. Als Nachbehandlung trugen die Patienten für 6 Wochen einen Schenkelkompressionsstrumpf der Klasse 2. Ergebnisse: Mit dieser Methode hatten wir nach 6 Wochen gute Ergebnisse in 82%, mäßige in 14% und schlechte (Varize nicht verödet) in 3%. Fast alle nicht obliterierten Varizen konnten erfolgreich nachverödet werden. Die Verödung von Astvarizen war erfolgreicher als die von Besenreisern und retikulären Varizen. Als schwerste Komplikation ereignete sich eine tödliche Lungenembolie. Weitere schwere Komplikationen waren zwei ausgedehnte tiefe Beinvenenthrombosen, zwei (größere) Hautnekrosen und zwei aszendierende Magnaphlebitiden (je 0,02% der Behandlungen). Schlussfolgerung: Verglichen mit den Literaturdaten ist die vorgestellte Methode als besonders risikoarm einzustufen.

Konsensuskonferenz zur Schaumsklerotherapie anlässlich des 2. Internationalen Europäischen Symposiums über Sklerotherapie (4.-6. April 2003, Tegernsee)

Ziel: Die Sklerotherapie mit aufgeschäumten Detergenz- Sklerosierungsmitteln, die in der klassischen Flüssigsklerosierung (CLS) schon lange als sehr effektiv und sicher anerkannt sind, bewirkte eine Renaissance der Sklerotherapie. Europäische Experten der Schaumsklerotherapie (FS) tauschten ihre Erfahrungen aus, um daraus Stellungnahmen und Empfehlungen zu erarbeiten. Methoden: Den Teilnehmern, die Ergebnisse publiziert, an Studien teilgenommen oder in anderer Weise zur Weiterentwicklung des selbst hergestellten Sklerosierungsschaums beigetragen hatten, wurde ein Fragebogen zur FS geschickt. Anhand der Fragebogenergebnisse wurden Konsensusstellungnahmen und -empfehlungen ausgearbeitet, die im Konsensus-Meeting von den Teilnehmer geändert und/oder genehmigt wurden. Ergebnisse: Die Behandlung von Beinvarizen mit Sklerosierungsschaum ist ein geeignetes Verfahren. Der durch einen Experten auf dem Gebiet der Sklerotherapie applizierte Sklerosierungsschaum ist als Therapeutikum generell wirksamer als flüssiges Sklerosierungsmittel. Die meisten Empfehlungen für die klassische CLS gelten auch für die FS. Dennoch gibt es Unterschiede. Schlussfolgerung: Die Schaumsklerotherapie ist eine interessante Variante einer bereits sehr etablierten Behandlung, die das Behandlungsmanagement der Krampfadererkrankung offensichtlich verbessert. Europäische Experten stimmten ihre Ansichten darüber ab. Dieses Abschlussdokument spiegelt ihre Meinungen hinsichtlich definierter Prinzipien für eine sichere, effektive und praktische Anwendung von Sklerosierungsschaum wider.

European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders

Aim

Sclerotherapy is the targeted chemical ablation of varicose veins by intravenous injection of a liquid or foamed sclerosing drug. The treated veins may be intradermal, subcutaneous, and/or transfascial as well as superficial and deep in venous malformations. The aim of this guideline is to give evidence-based recommendations for liquid and foam sclerotherapy.

Methods

This guideline was drafted on behalf of 23 European Phlebological Societies during a Guideline Conference on 7–10 May 2012 in Mainz. The conference was organized by the German Society of Phlebology. These guidelines review the present state of knowledge as reflected in published medical literature. The regulatory situation of sclerosant drugs differs from country to country but this has not been considered in this document. The recommendations of this guideline are graded according to the American College of Chest Physicians Task Force recommendations on Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines.

Results

This guideline focuses on the two sclerosing drugs which are licensed in the majority of the European countries, polidocanol and sodium tetradecyl sulphate. Other sclerosants are not discussed in detail. The guideline gives recommendations concerning indications, contraindications, side-effects, concentrations, volumes, technique and efficacy of liquid and foam sclerotherapy of varicose veins and venous malformations.

Leitlinie: Sklerosierungsbehandlung der Varikose

Diese Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) ausgearbeitet, vom Vorstand und im wissenschaftlichen Beirat der DGP am 15.06.2001 verabschiedet, am 26.09.2007 sowie im Mai 2012 novelliert und ersetzt die Vorversion vom November 2007. Diese Leitlinie berücksichtigt den aktuellen Stand der Literatur, aber nicht die in jedem Fall unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für die verschiedenen Pharmaka.

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Arzt in Klinik und Praxis bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezi-fischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für Standardsituationen und berücksichtigen die aktuellen, zu den entspre-chenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.

Leitlinie: Sklerosierungsbehandlung der Varikose

Diese Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) ausgearbeitet, vom Vorstand und im wissenschaftlichen Beirat der DGP am 15.06.2001 verabschiedet, am 26.09.2007 sowie im Mai 2012 novelliert und ersetzt die Vorversion vom November 2007. Diese Leitlinie berücksichtigt den aktuellen Stand der Literatur, aber nicht die in jedem Fall unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für die verschiedenen Pharmaka.

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Arzt in Klinik und Praxis bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für Standardsituationen und berücksichtigen die aktuellen, zu den entspre- chenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der in-dividuellen Problematik.

Sclerotherapy of telangiectases and reticular veins: a double-blind, randomized, comparative clinical trial of polidocanol, sodium tetradecyl sulphate and isotonic saline (EASI study)

Objectives

To assess the efficacy and safety of polidocanol (POL) in comparison to sodium tetradecyl sulphate (STS) and isotonic saline (placebo) for sclerotherapy of telangiectases or reticular veins by means of standardized digital imaging system, independent medical observers and detailed monitoring.

Methods

Of 316 randomized patients, 160 with telangiectases were randomly assigned to 0.5% POL, 1% STS or placebo, and 156 with reticular veins received 1% POL, 1% STS or placebo. Veins selected for injection were clearly visible telangiectases or reticular veins in a predefined treatment area (10×10 cm). Exact retrieval of the location was guaranteed by a newly established digital imaging system. Images were taken before first injection and 12 and 26 weeks after the last of three possible injection visits, and evaluated by the investigator and two blinded independent observers. The detailed safety monitoring included ultrasound screening for 'silent' deep vein thrombosis, electrocardiograms and clinical laboratory tests.

Results

POL demonstrated a statistically significant superiority versus placebo ( P < 0.0001) for the primary criterion 'improvement of veins'. Significantly more patients were satisfied with POL at 12 or 26 weeks (84%, 88%) compared to STS (64%, 63%; P < 0.0001) and placebo (14%, 11%; P < 0.0001). POL was safe and well tolerated apart from expected local symptoms at the injection site.

Conclusion

Sclerotherapy of telangiectases and reticular veins with detergent-like sclerosants such as polidocanol (POL) or sodium tetradecyl sulphate (STS) is a well-established technique. However, evidence from clinical trials comparing these substances with a non-active solution is sparse and does not live up to expectations of modern clinical trial concepts necessary for authorisation purposes. The presented multicentre EASI study fulfils these requirements and clearly demonstrates that Sclerotherapy of C1 veins with POL is highly effective and deserves the adjunct 'gold standard'.

2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany

RATIONALE

The spread of Foam Sclerotherapy has resulted in the renaissance of sclerotherapy as a non-invasive treatment method for varicosis. The use of sclerosant foam for various forms of varicosis has now become established world-wide as safe and effective. An expanded European expert committee meeting in April 2006, in Tegernsee was prompted by new findings and continuous further development of the method, but also because it had not been possible to consider all the relevant aspects of Foam Sclerotherapy in depth at the first meeting.

OBJECTIVES

To revise and update the results of the 1st European Consensus Meeting and to include new, important topics in the development of Foam Sclerotherapy. To provide practical information for less experienced colleagues.

METHODOLOGY

The 29 participants were sent a comprehensive questionnaire in advance covering all the relevant aspects of Foam Sclerotherapy. The organisers drew up various preliminary statements on the basis of the results. During the meeting itself the participants revised and/or approved and/or rejected these statements. An additional analysis of the questionnaire data also enabled preparation of an illustrative description of the broad spectrum of individual procedures used in this form of treatment.

RESULTS

Foam Sclerotherapy has become an established treatment option for varicosis and has undoubtedly improved the management of varicose veins. European experts met Tegernsee for a second time to revise and expand their previous recommendations. In addition, individual working groups focused extensively on important issues. The current consensus, recommendations and descriptions of the individual aspects of the methods concern such issues as the indications for Foam Sclerotherapy, concentration and volume of the liquid sclerosants, relative and absolute contraindications, access and puncture options as well as clinical and ultrasound-guided recording of the treatment results. This final document reflects the experts' opinions on the principles of the effective and, above all, safe use of sclerosant foam for various indications and correct monitoring of the results of Foam Sclerotherapy.

Guidelines for sclerotherapy of varicose veins (ICD 10: I83.0, I83.1, I83.2, and I83.9)

BACKGROUND

Sclerotherapy is the targeted elimination of intracutaneous, subcutaneous, and/or transfascial varicose veins (perforating veins) as well as the sclerosation of subfascial varicose vessels in the case of venous malformation by the injection of a sclerosant. With duplex-guide sclerotherapy and foam sclerotherapy, modified methods came into use.

OBJECTIVE

The objective was to create a guideline, based on the available publications and on the European Consensus Document on foam sclerotherapy from April 2003.

METHODS

This guideline was drafted on behalf of the German Society of Phlebology (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) and adopted by the committee and scientific advisory board of the Deutsche Gesellschaft für Phlebologie on June 15, 2001, and amended on December 5, 2003. The guideline considers the present state of knowledge as reflected in the literature.

CONCLUSIONS

This guideline represents the recent state of the art of sclerotherapy of varicose veins in Germany including foam sclerotherapy.

Thrombangiitis obliterans: häufig und dennoch verkannt

Die Thrombangiitis obliterans (TAO) ist häufig, wird in ihren Frühstadien oft nicht erfasst und betrifft zunehmend auch Frauen. Grundsätzlich kann die Diagnose nur histologisch gesichert werden. In praxi kann sie dennoch meist aufgrund der Klinik (einschl. Doppler- und v.a. Duplexsonographie) mit hoher Zuverlässigkeit gestellt werden. Es handelt sich um eine segmentale, obliterierende, subakute bis chronische Angiopathie vom peripheren Typ. In rund 40% der Fälle sind neben den Beinen auch die Unterarme betroffen, was klinisch oft nicht imponiert. Mitunter sind auch Viszeral- und (selten) Zerebralarterien mit entsprechender Klinik beteiligt. Ein schneller Verlauf über den Latenzschmerz bis zur Nekrose ist nicht ungewöhnlich. Der frühe histologische Befund entspricht dem bei Angiitis, der sich im hoch auflösenden Ultraschallbild charakteristisch darstellt. Neue Erkenntnisse sprechen für eine Immunpathogenese.

Leitlinie: Sklerosierungsbehandlung der Varikose

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Kliniker und den Praktiker bei Entscheidungen über die angemessene Versorgung der Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen.

Leitlinien gelten für „Standardsituationen“ und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden, wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.