Consensus Recommendations for the Use of Automated Insulin Delivery Technologies in Clinical Practice

The significant and growing global prevalence of diabetes continues to challenge people with diabetes (PwD), healthcare providers, and payers. While maintaining near-normal glucose levels has been shown to prevent or delay the progression of the long-term complications of diabetes, a significant proportion of PwD are not attaining their glycemic goals. During the past 6 years, we have seen tremendous advances in automated insulin delivery (AID) technologies. Numerous randomized controlled trials and real-world studies have shown that the use of AID systems is safe and effective in helping PwD achieve their long-term glycemic goals while reducing hypoglycemia risk. Thus, AID systems have recently become an integral part of diabetes management. However, recommendations for using AID systems in clinical settings have been lacking. Such guided recommendations are critical for AID success and acceptance. All clinicians working with PwD need to become familiar with the available systems in order to eliminate disparities in diabetes quality of care. This report provides much-needed guidance for clinicians who are interested in utilizing AIDs and presents a comprehensive listing of the evidence payers should consider when determining eligibility criteria for AID insurance coverage.

Schulungskonzepte mithilfe von Telemedizin in der pädiatrischen Diabetologie

Aufgrund der hohen Technologisierung der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1 konnte während der Coronapandemie die ambulante Versorgung mithilfe von Videosprechstunden sichergestellt werden. Die zunehmenden Erfahrungen der Familien, E‑Learning im Schul- oder Berufsalltag umzusetzen, und die geschaffenen Strukturen in Praxen und Kliniken, telemedizinische Kontakte durchzuführen, ließ die Entwicklung unterschiedlicher Schulungskonzepte in der pädiatrischen Diabetologie voranschreiten. Deren Einsatz ist vielfältig und individuell, und beinhaltet z. B. zusätzliche Betreuungspersonen an einer Präsenzschulung teilnehmen zu lassen, bei akuten Fragestellungen der Eltern durch die Datenanalyse gemeinsam eine zeitnahe Bearbeitung zu schaffen oder weite Fahrtstrecken für die Durchführung einer Beratung zu vermeiden.

Wichtig bei der Durchführung sind eine strukturierte Vorbereitung mit allen notwendigen Hilfsmitteln, ein ruhiger Arbeitsplatz und das Einkalkulieren des möglichen Auftretens technischer Probleme auf beiden Seiten. Eine Back-up-Kontaktaufnahme mit dem Telefon ist hilfreich. Telemedizinische Schulungskonzepte in der Diabetesberatung bedeuten eine neue spannende Erfahrung und ergänzen die Betreuung der gesamten Familie mit einem Kind oder Jugendlichen mit Diabetes mellitus und sollten auch in Zukunft genutzt und ausgebaut werden.

In-home use of a hybrid closed loop achieves time-in-range targets in preschoolers and school children: Results from a randomized, controlled, crossover trial

AIM

To obtain additional information on the incremental differences between using a sensor-augmented pump (SAP) without automated insulin delivery (AID), using it with predictive low-glucose management (PLGM) or as hybrid closed loop (HCL), in preschool and school children.

METHODS

We conducted a monocentric, randomized, controlled, two-phase crossover study in 38 children aged 2-6 and 7-14 years. The primary endpoint was the percentage of time in range (TIR) of 70-180 mg/dl. Other continuous glucose sensor metrics, HbA1c, patient-related outcomes (DISABKIDS questionnaire, Fear of Hypoglycaemia Survey) and safety events were also assessed. Results from 2 weeks of SAP, 8 weeks of PLGM and 8 weeks of HCL were compared using a paired t-test or Wilcoxon signed-rank test.

RESULTS

Overall, we found a high rate of TIR target (>70%) achievement with HCL in preschool (88%) and school children (50%), with average times in Auto Mode of 93% and 87%, respectively. Preschool children achieved a mean TIR of 73% ± 6% (+8% vs. SAP, +6% vs. PLGM) and school children 69% ± 8% (+15% vs. SAP and + 14% vs. PLGM). Overall, HbA1c improved from 7.4% ± 0.9% to 6.9% ± 0.5% (P = .0002). Diabetes burden and worries and fear of hypoglycaemia remained at low levels, without significant changes versus PLGM. No events of severe hypoglycaemia or diabetic ketoacidosis occurred.

CONCLUSIONS

Preschool children profit from AID at least as much as those aged 7 years and older. To ensure safe use and prescribing modalities, regulatory approval is also required for young children.

Erste Anwendungserfahrung eines neuen, Glukosesensor-unterstützten Pumpensystems mit vorausschauender Insulin-Abschaltung zum Hypoglykämieschutz bei pädiatrischen Patienten in Deutschland

Einleitung Die prädiktive Insulinabschaltung ist als System zur Prävention von Hypoglykämien in Deutschland etabliert (Smartguard). Seit 2020 ist in Deutschland ein zweites System verfügbar (Basal-IQ). Unterschiede betreffen eine nicht veränderbare prädiktive Abschaltgrenze von 80 mg/dl (vs. 50–90 mg/dl), eine Abschaltzeit von minimal 5 Minuten (vs. 30 Minuten) sowie die Festlegung der Wiedereinschaltung des Insulin bei einem höheren Wert als zuvor (vs. einem Abstand von 20 mg/dl über der Abschaltgrenze und höherer Prädiktion). Die Systeme wurden in einer Altersgruppe, die besonders von Unterzuckerungen bedroht ist, verglichen.

Methodik Pädiatrische Patienten (Alter 6–13 Jahre), mit Pumpen- und Sensorerfahrung (kein AID) wurde die Erprobung von Basal-IQ für eine Dauer von 3 Monaten angeboten. Betrachtet wurden die CGM-Parameter Zeit unter Zielbereich (TBR < 70mg/dl), im Zielbereich (TIR 70–180 mg/dl), glykämische Variabilität (Varianzkoeffizient CV%) und HbA1c. Patienten-bezogene Outcomes (PROʼs) wurden mit dem Diabskids-Elternfragebogen und einem Gerätefragebogen erfasst.

Ergebnisse Neun Teilnehmer (alle männlich, Mittelwerte: 9.7 Jahre, Diabetesdauer 6.1 Jahre, HbA1c 6.8%, Time in Range (TIR) 61.9%, Time below Range (TBR) 4.5%, mittlere Glukose (MW) 164 mg/dl, (CV) 40) wurden gefunden. Nach 3 Monaten konnten Verbesserungen der glykämischen Parameter beobachtet werden (HbA1c 6.5%, TIR 69.2%, TBR 2.8%, MW 159, CV 40; Kontrollen HbA1c 7.2%, TIR 64.9%, TBR 4.3%, MW 158, CV 39), die sich von einer zeitgleich mit Smartguard behandelten Kindern nicht unterschieden. Die Erfassung der PROʼs zeigte einen Rückgang der Diabetes- und Therapiebelastung, sowie eine Zufriedenheit mit dem System.

Diskussion Das neue System mit prädiktiver Abschaltung zeigte nach 3 Monaten eine Verbesserung der glykämischen Parameter und PROʼs. Ein statistischer Vergleich vorher/nachher ist aufgrund der geringen Patientenzahl nicht erfolgt, aber die Daten zeigen zumindest die Nichtunterlegenheit gegenüber dem Baseline-Zeitpunkt und den Daten, die aus einer Gruppe von Patienten mit kontinuierlicher Systemnutzung stammen. Somit stehen in Deutschland aktuell zwei verschiedene effiziente Systeme mit prädiktiver Insulinabschaltung für Kinder und Jugendliche mit Diabetes zur Verfügung, so dass diese nach fundierter Beratung auswählen können.

Empfehlungen zur Diabetes-Behandlung mit automatischen Insulin-Dosierungssystemen

Das Prinzip der automatischen Insulindosierung, kurz „AID“ genannt, zeigt in Zulassungsstudien und Real-World-Erfahrungen ausgezeichnete Behandlungsergebnisse. Beim AID wird eine Insulinpumpe mit einem System zur kontinuierlichen Glukosemessung zusammengeschaltet, während ein Rechenprogramm, der sogenannte Algorithmus, die Steuerung der Insulingabe nach Bedarf übernimmt. Idealerweise wäre das System ein geschlossener Kreis, bei dem die Menschen mit Diabetes keine Eingabe mehr machen müssten. Jedoch sind bei den heute verfügbaren Systemen verschiedene Grundeinstellungen und Eingaben erforderlich (insbesondere von Kohlenhydratmengen der Mahlzeiten oder körperlicher Aktivität), die sich von den bisherigen Empfehlungen der sensorunterstützten Pumpentherapie in einzelnen Aspekten unterscheiden. So werden die traditionellen Konzepte von „Basal“ und „Bolus“ mit AID weniger nützlich, da der Algorithmus beide Arten der Insulinabgabe verwendet, um die Glukosewerte dem eingestellten Zielwert zu nähern. Daher sollte bei diesen Systemen statt der Erfassung von „Basal“ und „Bolus“, zwischen einer „nutzerinitiierten“ und einer „automatischen“ Insulindosis unterschieden werden. Gemeinsame Therapieprinzipien der verschiedenen AID-Systeme umfassen die passgenaue Einstellung des Kohlenhydratverhältnisses, die Bedeutung des Timings der vom Anwender initiierten Insulinbolusgaben vor der Mahlzeit, den korrekten Umgang mit einem verzögerten oder versäumten Mahlzeitenbolus, neue Prinzipien im Umgang mit Sport oder Alkoholgenuss sowie den rechtzeitigen Umstieg von AID zu manuellem Modus bei Auftreten erhöhter Ketonwerte. Das Team vom Diabetes-Zentrum AUF DER BULT in Hannover hat aus eigenen Studienerfahrungen und der zugrunde liegenden internationalen Literatur praktische Empfehlungen zur Anwendung und Schulung der gegenwärtig und demnächst in Deutschland kommerziell erhältlichen Systeme zusammengestellt. Für den Erfolg der AID-Behandlung scheint das richtige Erwartungsmanagement sowohl beim Behandlungsteam und als auch beim Anwender von großer Bedeutung zu sein.

Longitudinal study of prosthesis use in veterans with upper limb amputation

BACKGROUND

Little is known about the patterns of prosthesis use and satisfaction of those who cease use or begin to use upper limb prostheses.

OBJECTIVES

Among a longitudinal sample of Veterans with upper limb amputation, (1) describe changes in prosthesis use over 1 year, (2) examine rates of receipt of new prostheses, and (3) compare prosthesis satisfaction in respondents who received a new prosthesis to those who did not.

STUDY DESIGN

Longitudinal survey.

METHODS

808 Veterans who had participated in a baseline interview 1 year earlier were invited to participate in structured telephone interviews.

RESULTS

A total of 562 persons with unilateral and 23 with bilateral amputation participated in the interviews (Response rate = 72.4% and 85.2%, respectively). Prosthesis use, frequency and intensity of use, and types of prostheses used were stable over 1 year. About 24% reported using a different primary terminal device type at follow-up than baseline. Prosthesis use was less frequent/intense at baseline among those who discontinued use compared with those who did not (P < 0.05), and less frequent/intense for those who started compared with those who continued using a prosthesis (P < 0.0001). Rates of prosthetic training were higher among those who received a different prosthesis type compared with those using the same type (P = 0.06). Satisfaction scores were higher (P < 0.01) for new prosthesis recipients, and lower at baseline for prosthesis abandoners compared with continued users (P = 0.03).

CONCLUSION

Prosthesis abandonment appears to be predicated on dissatisfaction with the device, as well as less frequent/intense prosthesis use. These findings can be used to identify those at risk for prosthesis abandonment and improve their prosthesis experience.

Diabetesberatung zum Hybrid-AID-System bei Typ-1-Diabetes: neue Perspektiven und Therapieempfehlungen

Kontinuierliche Glukosemonitoringsysteme (CGM) haben inzwischen eine so hohe Messqualität erreicht, dass automatisierte therapeutische Entscheidungen und eine bedarfsgerechte automatisierte Insulinzufuhr möglich geworden sind. Dazu werden CGM und Insulinpumpen zu einem „AID-System“ (Automated Insulin Delivery) zusammengeführt. Ein Algorithmus errechnet dabei kontinuierlich aus den gemessenen Glukosewerten unter Berücksichtigung individueller Nutzerdaten die Insulindosis. Idealerweise verringert sich damit der Einfluss des „Human-Faktors“, d. h. die notwendige manuelle Steuerung der Insulinabgabe durch den Nutzer. Seit 2016 steht in den USA, seit 2018 in einigen europäischen Ländern und seit 2019 in Deutschland ein Hybrid-AID für Personen mit Typ-1-Diabetes zur Verfügung. Der Begriff „Hybrid“ bezeichnet dabei die automatische adaptive Zufuhr des nahrungsunabhängigen, basalen Insulinanteils und die manuelle Abgabe des Insulinbolus zu den Mahlzeiten. Derzeit setzen ca. 200 000 Personen mit Diabetes weltweit ein solches System ein.

Dieses, aber auch zukünftige Systeme zur vollautomatischen Insulinabgabe setzen voraus, dass die Nutzer ihr AID-System verstehen und in ungewöhnlichen oder kritischen Situationen sachgerecht reagieren können. Damit ist eine qualifizierte Schulung gerade zu diesen neuen Technologien aus unserer Sicht unverzichtbar. Nutzer können nur dann von den Vorteilen des Systems profitieren, wenn sie verstehen, weshalb ein automatisierter Modus verlassen wird, und sie im manuellen Modus sicher und korrekt handeln können. In diesem Beitrag werden relevante Aspekte und zentrale Herausforderungen bei der Schulung zum Hybrid-AID System MiniMed 670G dargestellt.

DREAM5: An open-label, randomized, cross-over study to evaluate the safety and efficacy of day and night closed-loop control by comparing the MD-Logic automated insulin delivery system to sensor augmented pump therapy in patients with type 1 diabetes at home

AIMS

Previous DREAM studies demonstrated the safety and efficacy of the CE marked MD-Logic closed-loop system (DreaMed GlucoSitter) in different settings for overnight glycaemic control. The present study aimed to evaluate the system for day and night use for 60 hours during the weekend at home compared to sensor-augmented pump (SAP) therapy in participants with type 1 diabetes.

METHODS

This was a prospective, multicentre, crossover, controlled study (clinicaltrials.gov NCT01238406). All participants were connected in randomized order for one weekend to SAP therapy or the MD-Logic System. In the intervention arm only, the amount of carbohydrate was entered into the bolus calculator; the rest of insulin delivery was automated and wireless via a tablet computer. The primary endpoint was percentage of glucose values between 70 and 180 mg/dL.

RESULTS

The ITT population comprised 48 (19 males, 29 females) adolescents and adults experienced in sensor use: (median, [IQR]): age, 16.1years [13.2-18.5]; diabetes duration, 9.4 years [5.0-12.7]; pump use, 5.4 years [3.1-9.4]; HbA1c, 7.6% [7.0-8.1]. A significant increase in the percentage of time within target range (70-180 mg/dL) (66.6% vs 59.9%, P = 0.002) was observed with the closed-loop system vs control weekends with unchanged percentage of time below 70 mg/dL (2.3% vs 1.5%, P = 0.369). Mean weekend glucose level per participant was significantly lower (153 [142-175] vs 164 [150-186] mg/dL, P = 0.003). No safety signals were observed.

CONCLUSIONS

The MD-Logic system was safe and associated with better glycaemic control than SAP therapy for day and night use. The absence of remote monitoring did not lead to safety signals in adapting basal rates nor in administration of automated bolus corrections.

Mycophenolate mofetil in the treatment of uveitis in children

BACKGROUND

Mycophenolate mofetil (MMF) is a new immunosuppressive agent that effectively controls the intraocular inflammation in adults.

PURPOSE

To assess the efficacy of MMF in uveitis in children and to analyse the possible side effects.

PARTICIPANTS AND METHODS

A retrospective analysis was carried out on 17 children (32 eyes) with intraocular inflammation treated with MMF and followed up at the University Eye Hospital Tuebingen, Tuebingen, Germany, between 2000 and 2005. All children had chronic non-infectious uveitis and received MMF for at least 6 months. All patients were given steroids or other immunosuppressive agents before initiating treatment with MMF.

RESULTS

17 children (10 boys and 7 girls) with a mean age of 8 (range 2-13) years at the onset of uveitis were examined. The average duration of follow-up after initiation of MMF was 3 (range 2-5) years. A steroid-sparing effect was achieved in 88% of the patients. The oral prednisolone was successfully discontinued in 41% children and reduced to a daily dose of < or =5 mg in 47% of the children. 24% of the patients remained relapse-free during the treatment, but a reduction in the relapse rate was observed in all other patients except one. Visual acuity was increased or maintained in 13 children (76%). Mild side effects (headache, rash, gastrointestinal discomfort) occurred in 7 patients (41%) and were the cause of discontinuation of MMF in 1 patient.

CONCLUSION

The results of our study are encouraging and suggest that MMF is an effective agent also in the treatment for uveitis in children, with marked steroid-sparing potential and an acceptable side effect profile.